Załącznik

............................

(pieczęć organizacji (data i miejsce złożenia

pozarządowej*/ podmiotu*/ oferty)

jednostki organizacyjnej*)

OFERTA

ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*

REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO

(rodzaj zadania)

w okresie od do

składana na podstawie przepisów działu II

rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.

o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie

(Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)

W FORMIE

POWIERZENIA WYKONYWANIA ZADANIA*

WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA*

PRZEZ

(nazwa organu zlecającego)

WRAZ Z

WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

W KWOCIE

I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*

1) pełna nazwa

2) forma prawna

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze*

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia

5) nr NIP nr REGON

6) dokładny adres: miejscowość ul.

gmina powiat

województwo

7) tel. faks

e-mail: http://

8) nazwa banku i numer rachunku

9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego

10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w ofercie

11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego)

12) przedmiot działalności statutowej:

a) działalność statutowa nieodpłatna

b) działalność statutowa odpłatna

13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna* prowadzi działalność gospodarczą:

a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,

b) przedmiot działalności gospodarczej

II. Opis zadania

1. Nazwa zadania

2. Miejsce wykonywania zadania

3. Cel zadania

4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/

5. Harmonogram planowanych działań (z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia) wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania (należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów)

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania

1. Całkowity koszt zadania []

2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.	Rodzaj kosztów (koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)	Ilość jednostek	Koszt jednostkowy	Rodzaj miary	Koszt całkowity (w zł)	Z tego z wnioskowanej dotacji (w zł)	Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów (w zł)*
Ogółem

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:

IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:

1.

űródło finansowania	zł	%
Wnioskowana kwota dotacji
Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*
(z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania zł)
Ogółem		100%

2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.*

3. Rzeczowy (np. lokal, sprzęt, materiały) oraz osobowy (np. wolontariusze) wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania

1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania (ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej).

2. Zasoby kadrowe - przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania (informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy).

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną).

4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców (określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania).

Oświadczam(-my), że:

1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*,

2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,

3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna* jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia ,

4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym

stanem prawnym i faktycznym.

(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

..............................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

Załączniki i ewentualne referencje:

1. Aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go reprezentujących.

2. Sprawozdanie merytoryczne i finansowe (bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa) za ostatni rok.*

3. Umowa partnerska lub oświadczenie partnera (w przypadku wskazania w pkt V.1. partnera).*

4.

5.

Poświadczenie złożenia oferty

Adnotacje urzędowe (nie wypełniać)

______

* Niepotrzebne skreślić.